Prezado cliente, favor preencher os campos abaixo e clicar no botão enviar para que possamos calcular o seguro e lhe retornar o mais breve possível.
Dados do Cliente
Nome:
Data Nascimento:
dd/mm/aaaa
Sexo:
Feminino
Masculino
Profissão:
Tipo de Residencia:
Casa Comum
Casa Condomínio Fechado
Apartamento
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Cep:
00.000-000
Telefone:
Celular:
E-mail:
Dados do Veículo
Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação / Modelo:
/
Nº de Portas:
2 Portas
4 Portas
Tipo de Combustível:
Álcool
Gasolina
Diesel
Flex
Este orçamento é para:
Seguro Novo
Renovação
Nome da Seguradora:
Data de Vencimento:
dd/mm/aaaa
Bonus Atual da Apólice:
%
Teve Algum Sinistro este Ano?
Sim
Não
Se Sim, Quantos:
Seguro com Perfil
A contratação de seguro com perfil é uma modalidade facultada ao segurado e que visa a redução do custo do seguro mediante o fornecimento de informações a respeito do principal condutor ou dos condutores do veículo, sua forma de utilização e guarda.
As respostas dadas deverão expressar a verdade uma vez que serão checadas na contratação do seguro.
Deseja contratar Seguro com Perfil?
Sim
Não
Está sendo considerado como principal motorista:
A pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza 85% do tempo da semana.
Data Nascimento Principal Motorista:
dd/mm/aaaa
Data da 1ª Habilitação:
dd/mm/aaaa
Sexo:
Feminino
Masculino
Estado Civil:
Solteiro
Casado
Divorciado / Separado
Viúvo
União Estável
Vínculo do Principal Motorista com o Segurado:
É o Próprio
Cônjuge
Filho
Outro
Qual:
Possui garagem / estacionamento para o veículo?
Residência
Trabalho
Escola / Faculdade
Nenhum destes
CEP onde o veículo pernoita:
00.000-000
Qual o dispositivo antifurto?
Deixar branco se não tiver
Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o veículo?
Sim
Não
Formas de Utilização do Veículo:
Lazer
Locomoção
Atividades Profissionais
Ir ao trabalho
Ir à escola
Como prefere ser contactado?
E-mail
Telefone
Fax
Pessoal
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